泡面头条

（1）早期识别和诊断：只有在发生不可逆损伤前尽早诊断RA，患者才能获益于DMARD的早期干预。持续性滑膜炎症可引起关节组织增生和破坏，进而导致严重且不可逆的关节损伤，最早可在病程的头2年内发生。

风湿科医生诊治：疑似RA的炎性关节炎患者以及确诊RA的患者需要由RA专家(如，风湿科医生)持续治疗。与主要由其他医生治疗相比，由风湿科医生及早负责这类患者的持续治疗可改善疾病结局，包括减少关节损伤和功能性残疾。
早期由风湿科会诊有助于诊断或再评估诊断，评价疾病严重程度，制定并启动治疗方案。后续风湿专科医生治疗的频率取决于症状和关节炎症的严重程度、疗效、治疗的复杂程度和风险、患者和初级保健医生的意愿，以及医疗条件。

（2）早期使用DMARD：建议确诊RA的患者都尽快开始DMARD治疗，这也与主流专业学会的推荐一致。根据大量观察性研究和少数随机试验，该方案在专家中获得了广泛认可而推荐。
许多最终造成残疾的关节损伤始于病程早期。例如，一项1989年的研究表明，在病程不足2年的RA患者中，手部和腕部X线平片显示关节间隙狭窄的发生率超过80%，2/3的患者存在侵蚀。更敏感的成像技术（如，MRI和高分辨超声）甚至可比X线摄影更早识别出损伤。

RA患者早期使用DMARD，其结局比延迟使用者更好。有证据表明，时间对治疗结局的影响不是线性关系，可能存在DMARD疗效最佳的早期“窗口”。如：
●延迟治疗者的残疾更严重。美国德州的一项研究发现，社会经济地位低与DMARD治疗显著延迟相关，而且两者均是RA疾病活动度更高、关节损伤和身体残疾更严重的独立相关因素。
●症状发生后，RA对DMARD干预最敏感的时期可能仅有短短数月。一项研究纳入了两个大型欧洲队列，评估了DMARD治疗前症状持续时间对无DMARD持续缓解概率的影响。可使缓解概率产生明显差别的症状持续时间是11.4-19.1周，具体取决于研究队列和患者是否为抗瓜氨酸肽抗体（ACPA）阳性。
●药物干预的有效率会随病程持续而逐渐降。一项观察性研究纳入了14项试验中的1435例患者，主要研究药物是甲氨蝶呤或其他DMARD，结果发现DMARD产生显著疗效的几率随病程增加而逐渐降低[19]。病程不超过1年者的有效率高于病程为1-2年者(53% vs 43%)，病程超过10年者的有效率最低(35%)。

（3）达标治疗：达标治疗策略有助于迅速地最大程度控制炎症和疾病进展；一般的治疗目标是实现缓解或尽量降低疾病活动度，同时不影响安全性。例如，患者抵抗MTX等初始DMARD治疗时，一般通常会使用DMARD联合治疗，如MTX+柳氮磺吡啶、羟氯喹或MTX+TNF抑制剂，同时采用抗炎药物治疗活动性炎症。如果疾病活动度控制较好之后病情恶化(“发作”)，则可能需要暂时加强抗炎药物治疗，包括使用糖皮质激素。
3.1）达标治疗策略包括：频繁地定期复查疾病活动度，评估中采取定量综合指标，通常至少每3个月1次；每3-6个月按需调整1次DMARD方案，这也是达到治疗目标的主要方法；给予抗炎药物（如，NSAID、口服和关节内糖皮质激素）作为桥接治疗来辅助DMARD，以在DMARD充分起效前控制疾病活动度，此后可停用糖皮质激素或尽量降低剂量。与强度较低的治疗相比，基于这种一般原则的治疗方案可改善影像学和功能结局。需要强调的这是美国风湿病学会（ACR）和欧洲风湿病协会联盟（EULAR）的治疗推荐支持上述方案。

3.2）达标治疗策略的效果：与具体的药物相比，运用达标治疗策略对RA结局的改善更大。一些随机试验和相关研究阐明了多种可在达标治疗中起效的药物和治疗方案，很多非生物和bDMARD都有极佳疗效，仅使用非bDMARD或联合非bDMARD与bDMARD的方案亦然。如：一篇对6项异质性试验的meta分析显示了达标治疗的益处，这些试验将达标治疗策略与RA常规治疗作了对比评估。采用28个关节疾病活动度评分(DAS28）综合评估的随机试验发现，与常规治疗相比，达标治疗策略组患者在1年时相比基线的改善更显著(DAS28降幅的均数差值为0.59，95%CI 0.22-0.97)。当结合疗法调整方案后，达标治疗相比常规治疗的效果可进一步加强(采用时的DAS28均数差值为0.91，95% CI0.72-1.11；不采用时的DAS28均数差值为0.25，95%CI 0.03-0.46)。在6项接受分析的试验中，有4项采用了健康评估问卷(HAQ)来比较两个治疗组的功能。在其中2项试验中，达标治疗组的HAQ评分改善更明显。

3.3）影像学检测关节损伤和/或炎症性疾病活动的作用：使用灵敏的影像学技术，包括MRI或肌肉骨骼超声（MSUS），诊断关节受累和预测疾病复发的作用可能优于临床检查。然而，这些影像学方法似乎没有增加临床益处，并且可能与不良反应增加相关，还与成本更高可能相关。
3.4）选择治疗目标时的其他注意事项：虽然治疗决策重在控制疾病活动度，但其他因素(如，关节损伤或残疾程度)可能也会影响具体疗法的选择。此外，共存疾病等因素也有可能影响特定药物的疗效。
根据具体的治疗决策，需考虑以下因素：

·残疾和功能：评估残疾的一般量表可能无法识别出对患者影响较大的特定限制性因素。如当治疗措施有助于达到比低疾病活动度更好的疾病控制时，患者特定的职业要求、家庭责任或业余爱好这些因素会影响其接受该治疗措施所致风险的意愿。因此，在评估疾病相关残疾的严重程度时需考虑患者的特定需求。

·共存疾病：共存疾病(如，肾病或肝病)可影响药物选择，也有可能在尝试实现缓解或低疾病活动度时影响治疗风险。
·关节损伤：即使疾病活动度得到良好的临床控制，也不一定能杜绝进行性关节损伤。当疾病活动度低但影像学检查显示关节损伤恶化时，可能需要调整用药或增加剂量。但在达标治疗中，与仅以疾病活动度为指导相比，尚不明确仅以关节损伤影像学结果为指导能否改善远期结局。

（1）治疗前评估：在开始、恢复或显著增加非生物靶向合成(小分子)DMARD或生物DMARD治疗之前，一般会进行以下基线检查，主要包括：一般检查、肝炎（乙型、丙型）病毒筛查、使用羟氯喹者的眼科筛查（应在HCQ治疗第1年内进行完整的基线眼科检查，包括通过散瞳和自动视野测试来检查视网膜）、潜伏结核筛查等。

治疗方案的选择：对RA治疗药物的具体选择，首选还需了解影响药物选择的因素，主要包括：

DMARD这类药物均有可能减少或预防关节损伤，以及保留关节完整性和功能；包括：
·传统DMARD，包括MTX、HCQ、SSZ和LEF。
·bDMARD，其以细胞因子或其受体为靶点，或针对其他细胞表面分子。包括抗细胞因子药物，如TNF-α抑制剂、IL-6受体拮抗剂以及其他生物反应调节剂，如T细胞共刺激阻滞剂(CTLA4-Ig)和B细胞耗竭剂抗CD20单克隆抗体。
·靶向合成DMARD(包括数种JAK抑制剂)，可用于治疗RA和其他疾病。这些药物包括托法替布等口服小分子DMARD，其通过干扰JAK来抑制细胞因子和生长因子信号传导。

（2）药物治疗方案：

·对于活动性RA患者，一般会启用NSAID或糖皮质激素开始抗炎治疗，具体取决于疾病活动度，并且通常会以MTX开始DMARD治疗。NSAID以及全身性和关节内糖皮质激素可快速降低疾病活动度，而MTX等DMARD可能需数周至数月才能达到最佳效果。无法使用MTX的患者可能需要用其他药物替代，如HCQ、SSZ或LEF。
·若MTX等初始DMARD治疗无效，一般通常会使用DMARD联合治疗(如，MTX+SSZ和HCQ，或MTX+TNF抑制剂)，同时采用抗炎药物治疗活动性炎症。
·若初始治疗或后续联合治疗或包括生物或靶向合成DMARD(JAK抑制剂)的后续治疗无效，一般会换用其他生物或靶向合成DMARD。这类患者可能还需要抗炎药物治疗。

自20世纪80年代以来，药物治疗及治疗策略的改变显著改善了RA的临床结局。RA曾导致严重经济损失，并增加了并发症发生率和早期死亡率。不过，随着早期开始广泛使用MTX、更积极地治疗早期疾病、靶向生物制剂在20世纪90年代后期的问世，这些问题现在都已改善。这些进步减少了RA患者对关节手术的需求，也减少了残疾。例如，RA患者中全髋关节和膝关节成形术的数量在1995-2010年间出现下降，而一般人群的手术数量大幅增加。另一项研究通过5年随访发现，与部分缓解相比，经联合治疗实现缓解可显著减少工作能力丧失。
一些因素与RA患者的结局较差相关。下列是提示预后不良的4个标志，可用于识别需要更积极药物治疗的患者，尤其是在病程早期：
●功能受限
●关节外病变
●类风湿因子呈阳性或存在抗环瓜氨酸肽(CCP)抗体
●影像学检查示骨侵蚀
与预后较差相关的其他因素包括：共存疾病、吸烟、缺乏正规教育、SES较低、年龄较大、性别为女性、存在共同表位。一般不建议常规检测共同表位，因为成本较高、可及性有限且缺乏数据支持其临床应用。

（1）治疗原则和目标：对于类风湿关节炎(RA)患者，如果炎症持续，受累关节区可出现不可逆的损伤或破坏。因此，快速诊断、早期识别活动性疾病、采取措施以快速达到并维持对炎症和基础病变的控制，达到缓解或低疾病活动度，对于改变疾病结局至关重要。由于在RA治疗中应用了这些原则，加上更新型、更强效药物的研发应用，治疗结局已有显著改善。

（2）风湿科医生参与患者管理：风湿病治疗专家应积极参与RA疑似患者的诊治，还应参与RA确诊患者的后续治疗。与主要由其他临床医生治疗相比，由风湿科医生治疗的RA患者疾病结局更好。

（3）诊断RA后尽早启用DMARD：我们建议所有RA患者都在确诊后尽早启用改变病情的抗风湿药(DMARD)，而非单独使用抗炎药，如NSAID和糖皮质激素(Grade 2C)。与延迟使用DMARD相比，早期使用DMARD结局更好。

（4）治疗前的实验室检查应包括：全血细胞计数、红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)、转氨酶、血尿素氮和肌酐。接受羟氯喹(HCQ)治疗的患者应接受基线眼科检查，拟接受bDMARD或JAK抑制剂的患者一般应检查潜伏结核感染。所有患者都应进行乙型和丙型肝炎筛查。一些患者可能需要在启用DMARD或免疫抑制治疗前接受抗病毒治疗，这取决于其乙型肝炎病毒(HBV)再激活的风险水平。

（5）辅助性使用抗炎药物：我们使用抗炎药物(包括NSAID和糖皮质激素)作为桥接治疗以迅速控制炎症，直至DMARD充分起效。一些患者可能受益于低剂量糖皮质激素的长期治疗。

（6）影响RA治疗目标或选择的其他因素：可能会影响RA治疗目标或选择的其他因素包括：对患者有重要意义的残疾或功能受限、进行性关节损伤、共存疾病以及不良预后因素。