《Headache》杂志 2024年2月 22日在线发表土耳其伊斯坦布尔Koç University School of Medicine的Yavuz Samanci , Elif Mürdün , Mahmut Çil ,等撰写的《伽玛刀放射外科治疗舌咽神经痛的长期疗效。Long-term outcomes of Gamma Knife radiosurgery in treating glossopharyngeal neuralgia》（doi: 10.1111/head.14687）。
背景
舌咽神经痛(GPN)是一种罕见的疾病，在舌咽神经支配的区域引起严重的，短暂的疼痛发作。最初的治疗包括卡马西平等药物，但如果这些药物无效或引起副作用，可以考虑采用干预性疼痛管理技术或手术。因为伽玛刀放射外科治疗比微血管减压或神经根切断术等手术干预的并发症风险更低，其在治疗GPN中越来越受欢迎。
舌咽神经痛(GPN)是一种罕见的疼痛症状，仅占所有面部疼痛综合征的0.2%-1.3%。它表现为舌咽神经支配区域的突发性刺痛，持续数秒至数分钟，其疼痛特征与三叉神经痛(TGN)相似，有缓解和复发的阶段。虽然尚不清楚主要原因，但与TGN类似，GPN偶尔可由血管受压迫、肿瘤、脱髓鞘病变和感染引起。一线治疗通常包括卡马西平或奥卡西平等药物，当药物治疗无效或导致不良副作用时，可考虑采用神经阻滞、射频消融、微血管减压(MVD)和神经根切断术等替代方法。在这些选择中，MVD是有效的;然而，它也有明显的并发症甚至死亡的危险。另外，伽玛刀放射外科(GKRS)因并发症少而越来越受到青睐。
本回顾性病例系列旨在分享我院在GKRS治疗GPN方面的经验，并将其与现有文献进行比较。
方法
在这个单中心、回顾性的病例系列中，我们回顾了8例连续接受GKRS治疗的GPN患者的完整病历。在本研究中没有遗漏的数据，因为所有患者的病历在随访期间都是完整的。选择GKRS治疗是由于先前的手术失败、患者偏好或手术禁忌证。用4毫米准直器靶向脑池段(n= 4)或舌咽神经远端段(n= 4;如图1所示)。这种选择是为了尽量减少脑干暴露。患者于同一天出院，并定期随访(3、6、12个月，每年一次)，使用改良的Barrow神经研究所(BNI)量表评估疼痛并监测不良事件。我们认为BNI分级I级代表完全疼痛缓解，II-IIIb级表示疼痛控制满意，IV-V级表示治疗失败。
还回顾了截至2023年9月的PubMed研究，使用了“舌咽神经痛”和“伽玛刀放射外科”（ “glossopharyngeal neuralgia” and “Gamma Knife radiosurgery.”）等术语。我们纳入了报道GKRS治疗GPN的结果的研究，排除了非英语研究或不关注患者结果的研究。在筛选标题和摘要之后，我们选择了14篇文章进行全面的综述。
本研究获得Koç大学机构伦理审查委员会(IRB)的伦理批准(IRB批准号:2022.022)。IRB1.017)。在参与研究之前，所有参与者都提供了书面知情同意书。
图1舌咽神经痛患者靶向舌咽神经脑池段(A)和舌咽神经远端段(B)的两种说明性治疗方案。
表1采用伽玛刀放射治疗舌咽神经痛的研究队列总结(n= 8)。
结果
这是对这些数据的初步分析，以前没有对这些数据进行审查或报告。分析是预先计划的，在数据收集之前建立了分析方法。我们的队列包括5名男性(63%)和3名女性(37%)，中位年龄为46.5岁，主要经历喉咙疼痛。磁共振成像(MRI)显示神经血管冲突只有一个病人。以前的治疗方法多种多样，包括神经根切断术、MVD、球囊压缩、运动皮质刺激和三叉神经束切断术。除1例患者外，所有患者均接受多种药物治疗(范围2-4)。中位疼痛持续时间为32个月(范围12-120个月)。尽管有各种各样的干预措施，37%的人有持续的疼痛，37%的人选择GKRS作为他们的初始治疗选择。所有病例术前BNI均为V级。从最后一次干预到GKRS的中位时间为14个月，从12到36个月不等。到等中心点的平均距离为神经出现点前9.7±2.8 mm。中位最大剂量为90Gy。此外，脑干接受的中位最大剂量为5.9 Gy(范围3.8-9.4 Gy)。表1给出了患者、疾病和治疗特征的总结。患者表现出明显的神经系统改善，特别是在GKRS治疗后的头8.5周(范围，1-12周)。3个月时的直接结果显示，2名患者(25%)达到BNI I级，其余(75%)达到BNI IIIa级。中位随访54.5个月后，88%的患者保持无疼痛状态。3名患者(37%)在不同的时间间隔复发，2例采用重复GKRS治疗，1例采用经皮射频根治术。因此，3名患者(38%)达到BNI I级，4名患者(50%)达到BNI IIIa级。1例患者(12%)仅达到BNI IV级。总体而言，GKRS治疗后的临床改善率是88%。GKRS无永久性相关并发症或MRI异常。
表2伽玛刀放射外科治疗舌咽神经痛的报告病例总结。
在这个回顾性的病例系列中，我们检查了伽玛刀放射外科治疗8例GPN患者的结果。使用伽玛刀放射外科的决定是根据特定的标准做出的，包括失败的手术干预，患者对手术的偏好，或手术的禁忌证。靶向脑池段舌咽神经或颈静脉孔舌咽神经管，患者接受辐射剂量在80 – 90 Gy范围内。在伽玛刀放射外科治疗前进行评估;伽玛刀放射外科治疗后3、6和12个月；此后每年一次。疼痛严重程度采用改良的Barrow Neurological Institute评分等级进行评估，达到I-IIIa级的患者被认为具有良好的治疗结果，达到IV-V级的患者被认为具有较差的治疗结果。疼痛控制和无放射外科相关并发症是主要终点。
患者的中位年龄为46.5岁，从8岁到72岁不等。中位疼痛持续时间为32个月(范围12-120个月)。除一名患者外，所有患者都在接受多种药物治疗。所有患者治疗前均出现V级疼痛。
伽玛刀放射外科治疗后的中位随访时间为54.5个月，从14个月到90个月不等。总体临床评估显示神经系统逐渐改善，特别是在头8.5周(范围，1-12周)。3个月后的直接结果显示，所有患者(8/8,100%)都经历了疼痛缓解，25%(2/8)达到了无药物治疗状态(I级)。3名患者(37%)在随访期间经历了复发，并接受了再次伽玛刀放射外科(n = 2)和射频根切断术(n = 1)。在最后一次随访中，88%(7/8)的患者疼痛缓解(I –IIIa级)，其中3例(37%)达到无药物治疗状态(I级)，未发生不良事件或神经系统并发症。接受射频神经根切断术的患者，尽管接受了药物治疗，但疼痛仍未得到充分控制(IV级)。
讨论
由于GKRS治疗GPN的诊断相对罕见和手术治疗的广泛使用，关于GKRS治疗GPN的大型系列研究有限，本研究是最大的放射外科队列之一，证明了GKRS的有效性和安全性(表2)。当保守的药物方法失败或引起严重副作用时，可以考虑手术治疗GPN。开颅外科手术，如MVD和神经根切断术，在GPN文献中被广泛记录，尽管存在颅神经障碍和脑脊液漏等风险，MVD仍是首选的手术选择。综述显示，虽然MVD提供了长期的疼痛缓解(大约5年的成功率约为85%-90%)，但其并发症发生率为13%-21%。同样，我们队列中的两名患者也经历过MVD并发症，即后组颅神经麻痹和肢体感觉减退。
GKRS是2005年引入的一种用于GPN的微创治疗方法，适用于不适合手术、手术治疗失败或倾向于非手术选择的患者。在一项对22名接受GKRS治疗的GPN患者进行的多中心研究中，50%的患者在3个月内完全缓解了疼痛，73%的患者在3个月内获得了良好的预后(BNI为I-III级);然而，50%的最初应答患者出现了症状复发。2例患者报告舌腭弓持续感觉迟钝（ persistent hypesthesia in the palatoglossal arch）。另一项21例患者的研究报告称，初始SRS后81%的患者疼痛消失，13个月后复发率为58.8%。在5.2年的随访中，80.9%的患者仍然没有疼痛，只有短暂的舌头感觉异常（ transient tongue paresthesia）被报告为并发症。与文献一致，88%的患者在最后一次随访时没有疼痛，而3名患者(37%)复发。我们注意到没有不良的辐射效应或新发的神经功能障碍。
GKRS治疗MVD或根茎切断术后复发性GPN的临床经验有限，但很有希望。最初由Stanic等人于2012年提出GKRS治疗复发性GPN，他们报道了一名51岁男性患者的疼痛缓解，该患者最初经历了MVD，疼痛消失了近4年。Martínez-Álvarez等和Borius等也报道了既往接受了手术的患者使用GKRS治疗的满意结果，无不良反应，大多数患者疼痛缓解。Chai和同事观察到，在他们的7名MVD治疗后接受GKRS治疗的患者中，大多数患者的疼痛立即缓解，其中2名患者接受药物治疗后复发，无并发症报告。在我们的队列中，有3例既往手术失败的患者接受了GKRS治疗，结果良好，无并发症，尽管有1例患者在56个月后复发。GKRS治疗也是一种可行的先期选择，特别是对于那些手术风险高或倾向于非手术方法的患者。在我们的研究中，3例患者接受了先期GKRS治疗，所有患者都获得了满意的疼痛缓解，其中1例达到BNI I级，2例达到BNI IIIa级。应告知患者，GKRS通常在2-10个月内提供疼痛缓解，而不是立即。在我们的研究中，首次疼痛缓解的中位时间为8.5周，范围为1-13周。虽然GKRS治疗可能不能立即治疗GPN，但由于不需要全身麻醉，没有相关死亡率，并且通常具有轻微和暂时的相关并发症发生率，因此它仍然比手术更可取。考虑到GKRS治疗GPN在最初改善后症状复发并不罕见，考虑GKRS治疗GPN的个体应被告知他们可能需要额外的GKRS治疗。
关于重复再次GKRS的文献很少，但现有研究表明，约83%的患者在第二次GKRS治疗后中位5周后得到缓解，67%和58%的患者分别在治疗后6个月和12个月获得满意的缓解(BNI I-IIIb级)3例患者(23%)出现不良事件，5例患者(50%)在重复GKRS治疗后中位14个月出现复发。Balossier等指出，第二次和第三次GKRS治疗后疼痛缓解的时间相似，第三次治疗后没有副作用的报道，这表明当MVD不能选择时，对耐药GPN的安全性和有效性。在我们的队列中，两名患者成功地进行了重复GKRS (BNI分级IIIa级)，没有出现不良事件。
目前的研究有几个需要承认的局限性。有限的参与者人数意味着统计分析是不可行的，并且回顾性设计挑战了创建同质队列。必须提到的是，所有连续的患者都被纳入其中，并且该研究是迄今为止描述GPN患者接受GKRS治疗的短期和长期结果的最大的专门调查之一。
结论
伽玛刀放射外科治疗是非侵袭性的，特发性GPN有效的治疗选择，提供短期和长期的缓解，没有永久性的并发症。
GKRS是治疗耐药GPN患者的一种微创、有效的治疗方法。我们的研究表明，GKRS是一种安全而成功的选择，即使对既往手术或放射外科的患者也是如此。