01
—
病史简介
患者，男性，59岁。
主诉：行走不稳5年，加重伴言语不利2年余。
现病史：患者于5年前无明显诱因出现行走不稳，无明显偏斜，无肢体无力，无言语障碍，无头痛头晕，无饮水呛咳及吞咽团难，未在意及就诊。2年余前出现行走不稳加重伴言语不利，躯干摇晃，行走向左偏斜明显，言语含糊、缓慢，感双足底麻木，右颞部间断胀痛，偶饮水呛咳，无明显吞咽困难，无视物模糊及视物成双，无肢体无力，无抽撞，无意识障碍，便秘，小便次数多。多次行头MRI提示“小脑萎缩”，口服“中药”（具体不详），病情无好转。为求进一步诊治，来我院，以“小脑菱缩”收入院。
02
—
诊疗经过
1、行走不稳待查：
脊髓小脑性共济失调？
2、腰椎间盘突出
定位诊断：
行走不稳、查体两侧指鼻试验及跟膝腱试验欠稳准，Romberg征睁眼、闭眼均不稳 —– 小脑
偶饮水呛咳、查体构音不良、咽反射消失 —– 延髓
两侧肱二、三头肌及膝腱反射亢进、双侧Hoffmamn征阳性，双侧Babinski征阳性 —– 锥体束
左耳听力丧失 —– 耳蜗神经
右颞部间断胀痛 —– 颅内痛敏结构：脑膜？血管？
结合头MRI，定位在小脑、脑干、脊髓
定性诊断：
患者中年男性，隐匿起病，进展性病程，主要表现小脑、脑干、脊髓受损症状，头MRI提示小脑萎缩，可疑家族史，故考虑遗传性疾病可能性大。
化验结果：
-
血尿便常规正常、电解质、肝功能、肾功能、同型半胱氨酸、血脂汇总正常
-
凝血四项+DD：纤维蛋白原1.67gL，低于正常
-
甲功五项1正常
-
叶酸+维生素B12正常，微量元素II正常
-
血沉、补体、免疫球蛋白、风湿三项正常，自身抗体2：抗核抗体，均质斑点型胞浆颗粒型1:80，抗Ro-52抗体，阳性（++），患者无口干、眼干、龋齿，择期复查
-
院感五项，乙肝表面抗原，阳性，乙肝五项定性：乙肝e抗体，阳性，乙肝表面抗原，阳性，乙肝e抗原，阳性，乙肝核心抗体，阳性，高灵敏乙肝DNA：8.92E+07IU/mL
-
肿瘤十二项均阴性
-
心电围：窦性心律，正常心电图。
-
泌尿系彩超：前列腺增大，膀胱残余尿彩超：膀胱残余尿22ml。
-
腹部彩超：肝内偏强回声结节，考虑：血管瘤；胆囊壁增厚、毛糙，考虑，胆囊炎？胆囊内胆汁淤积。
-
上下肢肌电图提示：双下肢轻度多发周围神经损害之电生理表现，累及感觉纤维轴索损害为主，运动纤维轻度受累；上肢所检神经未见明显异常，植物神经功能检查未见明显异常。
-
电测听示：左耳感音神经性耳聋。
-
颈椎MRI：颈3/4、颈4/5、颈5/6、颈6/7椎间盘变性、椎间盘突；所示脊髓内高信号，考虑横贯性骨髓炎可能，请结合临床，硬膜囊异常信号，考虑脑脊液搏动可能，所示小脑体积缩小，内T2高信号，建议完善相关检查。
脑脊液压力：100mmH20
常规脑脊液：红细胞0.500*10^9/L，
脑骨液生化：蛋白0.762g/L，免疫球蛋白G，64.80mg/L
血清+脑脊液IgG指数及IgG合成率，正常
中枢神经系统脱髓鞘疾病自身抗体4项，均阴性
共济失调SCA基因检测，阴性
胸椎MRI：胸椎侧弯畸形。
磁敏感加权成像：小脑萎缩，小脑及额颞叶脑沟多发低信号，考虑脑铁沉积。
头颅CTA：头颅CTA符合动脉硬化表现；左侧大脑中动脉主干管腔重度狭窄并几近闭塞，远端血管稀疏；右侧大脑中动脉M2段局限性宽基底小突起，考虑小动脉瘤可能。
修正诊断：
中枢神经系统表面铁沉积症
后续治疗：
03
—
文献复习
中枢神经系统表面铁沉积症（superficial siderosis of the central nervous system，SSCNS）是一种罕见的、中枢神经系统含铁血黄素沉积于软脑膜下、脑组织、脑神经和脊髓表面所致的神经系统变性病。
经典的三大核心症状为慢性进行性听力下降、小脑性共济失调及脊髓病，可伴有其他脑脊髓及脑神经受累表现。
推测其病因是慢性、隐匿的、微量红细胞反复或持续漏入蛛网膜下腔。
自1908年Hamill首次描述 ，100余年来全世界共有数百例SSCNS的病例报道，国内亦有多个病例报道。
2015年，Charidimou等在Brain发表的文章首次提出皮质型表面铁沉积症（cortical superficial siderosis，cSS）这一标准化命名，指出cSS特指影像学上位于大脑皮质表面（软脑膜下）和（或）蛛网膜下腔的陈旧性出血信号，且不伴脑干、小脑及脊髓受累。cSS临床表现以发作性局灶神经功能缺损为主。其最常见的病因是脑淀粉样血管病。
2017年，英国学者Wilson等明确提出中枢神经系统幕下型表面铁沉积（infratentorial superficial siderosis，iSS）这个术语，并为其制订影像学纳入标准：T2序列或其他对出血敏感的磁共振序列（如T2*/SWI）可见下述3个部位中的2个或2个以上部位表层有双侧对称的线样均质低信号包绕；（1）脑干（包括中脑、脑桥、延髓）；（2）小脑（包括小脑小叶、蚓部及小脑脚）；（3）颈髓或颅颈交界部位。幕上有类似的低信号不排除该诊断。
发病机制：慢性或间歇性渗血进入蛛网膜下腔并通过脑脊液播散；红细胞崩解为血红蛋白释放至脑脊液，进一步分解为有毒亚铁离子，在正常情况下，这种毒性离子可被Bergmann胶质细胞和小胶质细胞产生的铁蛋白结合形成含铁血黄素，但当亚铁离子的产生超过铁蛋白的结合能力时则引起中枢神经系统损伤。
病理改变：脑实质胶质细胞增生、神经元丢失、脱髓鞘改变；可累及小脑、第Ⅷ脑神经近端、脑干、嗅球、海马、脊髓、脊神经根等，但不累及脑神经及脊神经的周围部分，因其髓鞘是施旺细胞而非胶质细胞。
分型：根据主要累及的部位不同，SSCNS分为皮质SS和幕下SS。
-
皮质SS (cortical superficial siderosis，cSS)，指含铁血黄素沉积于幕上大脑凸面局部区域的，不伴有脑干、小脑、脊髓的受累。
-
分型：在影像学上，按照累及脑沟回的范围，cSS被分为局灶性cSS（≤3个脑沟回）和播散性cSS（≥4个脑沟回）两种类型；按照病灶的数量分为单灶性（≤1处病灶）和多灶性cSS（≥2处病灶）。
-
病因：中老年人最常见的脑淀粉样血管病，年轻人最常见的是可逆性脑血管收缩综合征。
-
其他少见的病因包括：原发性中枢神经系统血管炎、细菌性心内膜炎、高灌注综合征、脑静脉窦血栓形成、可逆性后部脑病综合征等。
-
临床表现以发作性局灶神经功能缺损为主，并且与未来颅内出血（intracerebral haemorrhage，ICH）风险和认知功能障碍相关。
-
幕下SS (infratentorial superficial siderosis，iSS)，指含铁血黄素主要沉积于脑干、小脑和脊髓，也可伴有幕上的受累。按照病因的不同，iSS分经典型iSS和继发iSS。
-
经典型SSCNS（经典型iSS或iSS-1型）指影像学无明确自发性出血或外伤性颅内出血证据。多为隐匿起病，无明确好发年龄
-
临床表现：走路不稳/共济失调、双耳不对称的听力下降以及锥体束最常见，其他表现包括认知障碍、膀胱功能障碍、嗅觉障碍、瞳孔不等大、感觉体征，少见表现包括颈痛、背痛、吞咽困难、双侧坐骨神经痛及下运动神经元体征等。走路不稳和听力下降均可作为首发症状出现。
-
病因：Levy等总结病因包括肿瘤、外伤、动静脉畸形、手术史、臂丛或神经根损伤等；而未找到出血原因的特发性病例占35%。研究发现这些反复出血大多来自于硬脊膜破损，少数来自于硬脑膜破损。硬膜缺损可能非常小或间歇出现，甚至仅在特定体位出现，故而MRI可能漏诊，部分需要敏感度更高的CT引导下脊髓成像或动态脊髓成像检查。
-
继发性iSS(2型iss）特指继发于急性自发性或外伤性颅内出血，如急性蛛网膜下腔出血、脑出血、脑手术等，导致大量软脑膜下出血快速聚集分布在幕上、幕下结构表面，该情况下幕下含铁血黄色沉积多位于Ⅳ脑室出口附近，低信号环较薄。临床表现均不伴有进行性加重的神经系统症状。
影像学检查：
-
头颅CT不敏感，仅不足20%的患者可出现脑干周边线样高密度。
-
头颅MRI T2像则具有特征性的改变，表现为：（1）脑干及小脑周边低信号，上可及四叠体，小脑上蚓、小脑半球上部及前侧尤为明显；（2）大脑半球低信号多见于额叶底部、大脑镰、岛叶及外侧裂附近、颞叶内侧及底部；（3）第Ⅷ脑神经表面低信号。影像学改变与病理检查结果显示含铁血黄素沉积的部位一致。
-
梯度回波序列（gradient echo sequence，GRE）对含铁血黄素较T2序列敏感，而SWI敏感度更高，因此疑诊SSCNS则应行SWI或GRE检查。脊髓MRI压脂像则较常规T2序列敏感。SSCNS继发改变可见小脑及脊髓萎缩。
脑脊液特征：有文献报道75%的SSCNS患者经腰椎穿刺检查发现脑脊液有出血改变或黄变，伴铁和铁蛋白升高，与蛛网膜下腔慢性渗血有关。出血间歇期腰椎穿刺则可能正常，故多次腰椎穿刺可能增加脑脊液黄变或出血的检出率。
治疗：
一是针对出血病因的外科治疗；
二是去除已经沉积的铁。文献报道的铁螯合剂包括去铁胺、曲恩汀、去铁酮，其中去铁酮是唯一被认为可通过血脑屏障且安全性和耐受性在部分临床研究中得到了初步验证，但其不良反应明显，最严重的不良反应是粒细胞缺乏症，且有效性欠佳。
预后：
SSCNS的无症状期可长达4个月至50年（平均15年），推测其无症状期长短与患者是否持续性出血和出血量有关。患者可数十年带病生存，但致残率高，病情逐渐进展，后期常因小脑性共济失调和（或）脊髓病而卧床。
参考文献：
[1] 吴川杰 一文理清 中枢神经系统表面铁沉积症 (SSCNS) 吴川杰说 2022-11-20