*仅供医学专业人士阅读参考
咳嗽一定是因为呼吸道感染或哮喘吗？
咳嗽是日常临床诊疗活动中常见的症状之一，但不少人容易将咳嗽与上下呼吸道感染联合在一起考虑。认为咳嗽就是存在有感染，需要用抗病毒或者抗生素药物治疗。但在糖尿病患者中，咳嗽远不如这么简单。
笔者近期就接诊了一位这样的患者。
陈大爷（66岁）是我们科室的老患者，有2型糖尿病病史已经15年以上了。长期使用二甲双胍、达格列净及基础胰岛素控制血糖。现阶段血糖控制不算太好，空腹血糖控制在9.0mmol/L，餐后及随机血糖控制在15.0mmol/L左右。按照我国血糖控制标准，血糖建议控制应该在以下范围（表1）：
表1 2型糖尿病群体血糖控制范围[1]
*h：小时 血糖单位：mmol/L
此次入院后完善的生化检查结果提示（表2）：
表2 此次入院完善相关生化检查
但这次陈大爷并不是为了做糖尿病并发症筛查，而是来检查伴随了自己很长一段时间的咳嗽。
1个多月前陈大爷发现自己一直咳嗽，但当时正值变天季节，身边来卫生院看呼吸道疾病的大有人在，他自己也觉得自己是被传染了，然后自己在医院外购买了「阿莫西林+感冒药」处理。结果吃了1周，症状硬是没缓解。
想到咳嗽，笔者第一时间想到的是：感染？过敏性因素？
呼吸道感染可分为上、下呼吸道，其中上呼吸道感染多数为病毒感染（70%-80%）。下呼吸道感染中6%-61%是病毒引起[2]。咳嗽常见原因还与大气污染、季节、饮食、变应原、吸烟、女性、高龄、肥胖等均有一定关系[3]。
笔者秉承着感染优先的可能，完善血常规、降钙素原、胸部CT等检查，均无明显阳性表现，且痰培养也没有检验出致病菌。病毒抗体筛查也都为阴性，甚至新冠病毒也为阴性。
接着考虑过敏性的因素，如变应原的影响等，笔者尝试对症处理的方式处理：氯化钠注射液+布地奈德雾化吸入，连续做3天。
但陈大爷的症状依旧没有缓解。这让我感到非常的为难，一时也陷入了迷惑中。
一次夜班前查房，陈大爷和我说自己有点反酸水。问我长期口服「奥美拉唑肠溶胶囊」有没有问题。我说可以，看了一下病例，告诉陈大爷：您老人家既往有「糖尿病性胃轻瘫」啊。这个病一般都是胃肠道功能动力不足引起的，有一定自限性，别太焦虑。陈大爷点了点头，便和旁边床位的老人家聊起了家常。
实习生问我：老师，糖尿病胃轻瘫是不是糖尿病的一种神经并发症啊？那反酸是不是有胸部的烧灼感这样的症状？
实习生这一段话，好像点开了我内心的纠结。我过去追问陈大爷：您老人家是不是有过胸部不舒服感？
陈大爷：前段时间总觉得胸部有闷闷的感觉，进食后好像比较明显，当时以为是心脏的问题，怕进食后供血不足。看了心内科，还查了心脏指标，都没什么问题。也就没有在意这件事。
我突然茅塞顿开，次日申请了耳鼻喉科，给陈大爷做了一次喉镜检查，结果提示：返流性咽炎。
糖尿病胃肠道自主神经病变，大多集中在胃部及肠道，这也直接导致临床医师和患者都容易忽略食道（表3）：
表3 糖尿病自主神经病变引起的消化系统神经功能病变[4,5]
加之上述两种疾病症状的存在，易导致食道不适感被掩盖。文献中指出：2型糖尿病患者中发生胃食管反流几率高于普通人，可能与糖尿病自主神经病变所导致的食管动力异常有关，无症状胃食管反流糖尿病患者比例更高[6]。
胃食管反流出现咳嗽的原因，发病机制上还涉及微量误吸、食管-支气管反射、食管运动功能失调、自主神经功能失调与气道神经源性炎症[3]。糖尿病患者主以食管运动功能失调、自主神经功能失调引起。
因胃酸和其它胃内容物返流进入食管，导致易咳嗽为突出表现的临床综合征，还可伴随有咽部异物感、咳痰等不适。这类症状在进食油腻、酸性食物后可加重[3]。
在予以奥美拉唑肠溶胶囊（20mg）1# bid综合处理2周后，陈大爷的咳嗽及部分症状有了明显改善，并最终确诊为胃食管反流引起的咳嗽。嘱患者后续定期随访复查中，每半年可以检查一下咽喉部。
二肽基肽酶受体4抑制剂（DPP-4i）：
DPP-4i是临床中常用的降糖药物，作用机制独特、降糖疗效确切，且对体重影响不大、无低血糖等优势。非常适合脆性糖尿病或老年糖尿病患者。起始治疗时机：
2.MET单药治疗3个月效果不达标（包括生活饮食调节）。尤其是餐后血糖控制欠佳，可配合DPP-4i治疗；
3.大剂量（≥2000mg/d）MET治疗效果欠佳，可考虑联合DPP-4i治疗[7]。
临床中常见的其他不良反应包括：鼻咽炎、头痛、上呼吸道感染等。鼻咽炎可表现为：鼻塞、流涕、咽喉部疼痛不适、咳嗽、喘息及乏力等不适。多在停药后3天症状消失，也有过敏性鼻炎的报道[7,8]。
肾素-血管紧张素系统抑制剂：
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