一日，审方药师见到一个维生素B1注射液静脉滴注的医嘱，根据说明书，维生素B1注射液仅有肌内注射的给药途径，于是将医嘱打回。不一会儿，临床科室打来电话，说患者疑似为Wernicke脑病，需要赶紧使用维生素B1静脉滴注。审方药师犯了难——说明书确实提到维生素B1注射液可以用于治疗Wernicke脑病，但用法用量里面却没有相关给药途径，这究竟行不行？
图1 维生素B1注射液说明书
01
什么是Wernicke脑病？
Wernicke脑病（Wernicke’s encephalopathy）是由于维生素B1（硫胺）缺乏所致的严重代谢性脑病，多发生于慢性乙醇中毒、长期胃肠外营养、胃肠肿瘤术后及妊娠剧吐等患者[1]。该病总的生前诊断率仅为20%，多于尸检时发现。其中非酒精性Wernicke脑病的误诊率更高，生前诊断仅为16%[2]。若早期症状未被识别和治疗，意识障碍就会加重，出现木僵和昏迷，甚至在一两周内死亡。
正常情况下，人体自身难以合成维生素B1，主要来源为外界摄入，人体内的维生素B1储存量为25~30mg，一旦摄入不足，持续3周就可将体内储存的维生素B1耗竭[3]。目前认为，Wernicke脑病的发病机制与维生素B1缺乏继发神经细胞和胶质细胞代谢障碍有关，其可能机制为[2]：
1) 维生素B1是糖三羧酸循环过程中重要的辅酶，它的缺乏可引起脑部能量代谢障碍，无法维持细胞稳态，因而引起细胞水肿；
2) 三羧酸循环障碍可致局部乳酸堆积，乳酸增加了水通道蛋白-4基因在星形胶质细胞中的表达，引起细胞水肿；
3) 谷氨酸盐的聚集使神经元除极化，并导致IEGs诱导的神经生长因子A的表达增加，导致细胞死亡；
4) 神经元细胞膜内、外的渗透梯度紊乱导致局部血脑屏障破坏；
5) 维生素B1为抗神经炎维生素，缺乏可增加细胞炎性反应机会，Wernicke脑病的受损区域能发现促炎性细胞因子，在早期以小胶质细胞的炎性反应为主。
酒精能影响维生素B1的吸收，酒精相关肝损害影响维生素B1的储存和磷酸化过程，因而慢性酒精中毒可能引起Wernicke脑病[4]。另外，其他维生素的缺乏也会影响维生素B1的主动运输。大剂量静脉输入葡萄糖而维生素B1补充不足，更容易加速它的耗竭[5]。孕妇呕吐、营养不良、神经性厌食、肝病、全胃切除术后、恶性肿瘤、恶性贫血、慢性腹泻、长期肾透析、非肠道营养缺乏等都可能导致维生素B1缺乏[4]。
Wernicke脑病以“眼肌麻痹、共济失调、精神/意识障碍”三联征为主要临床症状，但其无明显特异性，其出现几率约10%~16.5%[1,2,6-9]。诊断流程参考图2。
图2 Wernicke脑病诊断流程[3]
由此可见，Wernicke脑病很少在起病时就致严重后果，而其临床的复杂性通常导致诊断延迟，容易出现误诊，而其治疗不及时可能发展为Korsakoff脑病，造成严重后果。
02
Wernicke脑病如何治疗？
Wernicke脑病的治疗关键在于及时补充足量维生素B1，而对其具体的使用方法，笔者搜集了一部分的资料。
欧洲神经科学协会联盟（EFNS）指南[10]指出：
1) 静脉给予100mg或200mg维生素B1可治愈非酗酒者Wernicke脑病；酗酒者Wernicke脑病可能需要更高的日剂量，推荐500mg，3次/d。
2) 口服维生素B1是无效的。
3) 由于维生素B1在多次给药后常出现不良副反应，且肌肉注射达到维生素B1的有效剂量时非常疼，建议静脉滴注维生素B1，用100mL生理盐水或5%葡萄糖稀释后滴注至少30分钟。
4) 维生素B1应该在给予任何碳水化合物前使用，且使用维生素B1后即应建立均衡饮食。
5) 治疗应持续到症状和体征没有进一步进展。
英国皇家医学院推荐：对于酒精性Wernicke脑病应使用更大剂量的维生素B1，500mg/次，3次/d，连续使用2~3d，然后再每250mg，继续使用3~5d[11,12]。
张丽燕等[1]认为：Wernicke脑病一经确诊或仅仅开始怀疑时应立即给予维生素B1治疗。在开始治疗的12h内静脉滴注维生素B1，安全量可达1g，或者给予肌内注射600~1000mg，同时给予成分合理的肠内营养或静脉营养支持。
周颖等[8]认为：静脉给药效果显著优于肌内注射，甚至有患者短期恢复的报道。这是因为肌内注射维生素B1后吸收较慢，达到有效药物浓度时间较长，且大剂量应用后容易引起疼痛，不利于患者的配合。
徐安书等[9]认为，治疗早期给予大剂量维生素B1，可终止疾病的发展，临床症状可部分或完全逆转。维生素B1静脉应用效果最佳，肌注次之，口服更差。对重病患者应立即静脉应用维生素B1 100mg，在开始的1小时内静脉滴注维生素B1，安全量可达1g。一般患者为400~500mg/d；维持至能进足够食物为止。需要特别注意的是，治疗过程中补充维生素B1前，禁用葡萄糖和激素，因为前者使丙酮酸脱氢酶反应减慢，维生素B1耗尽，只能加重病情；后者可阻止丙酮酸氧化，使意识障碍加深。
03
知识点睛
✔️ Wernicke脑病临床少见，因而容易误诊、漏诊，尤其是非酒精性Wernicke脑病。其诊断也较为复杂，因而怀疑为Wernicke脑病时即应积极治疗。
✔️ 治疗方案以补充维生素B1为主。口服无效，肌内注射因吸收缓慢且易引起疼痛，导致药效不佳及患者配合困难，故而推荐静脉滴注。
✔️ 补充维生素B1前，禁用葡萄糖和激素，因为葡萄糖会使丙酮酸脱氢酶反应减慢，维生素B1耗尽，反而加重病情；激素可阻止丙酮酸氧化，使意识障碍加深。故而笔者更推荐用100mL生理盐水做溶媒。
✔️ 对于非酒精性Wernicke脑病，建议200mg，3次/d；而对于酒精性Wernicke脑病，剂量可达到500mg，3次/d，连续使用2~3d，然后再每日250mg继续使用3~5d。
✔️ 对于Wernicke脑病，维生素B1注射液静脉滴注，是推荐的给药途径，但是由于其为超说明书使用，建议进行相关的超说明书备案，以防止医疗纠纷。
参考文献
[1] 张丽燕,田泽龙,王淑辉,等.Wernicke脑病18例的临床特征及影像学分析[J].临床和实验医学杂志, 2019, 18(2): 205-9.
[2] 顾小晖,申东方,刘超,等.非酒精中毒性Wernicke脑病的临床分析[J].中国实用神经疾病杂志, 2018, 21(15): 1698-1702.
[3] 刘蕾,李景辉,刘芙蓉,等.营养不良致Wernicke脑病1例报告附诊断流程总结[J].诊断学理论与实践, 2018, 17(03): 344-6.
[4] 张素华,李毅,施海法,等.Wernicke脑病误诊为急性脑卒中一例回顾分析[J].临床误诊误治, 2017, 30(9): 33-4.
[5] 彭祖来.处理不当致Wernicke脑病复发一例报告[J].精神医学杂志, 2017, 30(06): 461.
[6] 肖卫民,陈仰昆,刘勇林.韦尼克脑病的临床与影像诊断进展[J].内科理论与实践, 2019, 14(05): 322-4.
[7] 杨圣金,张岩,韩桐师.韦尼克脑病诊治进展[J].中国社区医师, 2019, 35(08): 14-15.
[8] 周颖,王亦秋,吕建鑫,等.胃肠道术后并发Wernicke脑病的诊疗经验总结[J].中国临床研究, 2019, 32(03): 349-53.
[9] 徐安书,傅朝春.普通外科术后并Wernicke脑病诊断及治疗现状[J].世界最新医学信息文摘, 2017, 17(50): 52-3.
[10] Galvin R, Brathen G, Ivashynka A, et al. EFNS guidelines for diagnosis, therapy and prevention of Wernicke encephalopathy[J]. Eur J Neurol, 2010, 17 (12): 1408-18.
[11] Kopelman MD, Thomson AD, Guerrini I, et al. The Korsakoff Syndrome: Clinical Aspects, Psychology and Treatment[J]. Alcohol and Alcoholism, 2009, 44(2): 148-54.
[12] Konno Y, Kanoto M, Hosoya T, et al. Clinical significance of mammillary body enhancement in Wernicke encephalopathy: report of 2 cases and review of the literature[J]. Magn Reson Med Sci, 2014, 13(2): 123-6.
本文首发：头号YAO师PLUS 作者：李墨奇