案例1：患者胡某，11月16日在某医院被诊断为左侧腹股沟疝，协议进行手术治疗。18日上午，该院医生张某对胡某进行了左侧腹股沟疝修补术。手术当天手术室护士接患者时发现她右侧腹股沟也有疝气，手术标识而标在右侧，这次手术做的不是右侧而是左侧。
案例2：手术室内,临时接到神经外科住院医生A的急诊患者，患者全身麻醉后,A与助手共同安置手术体位,并进行手术部位标记,随后常规消毒、铺巾。上级医生B查房后匆匆赶到手术室。他切开患者头皮前,查看了 CT片,随后开始了常规开颅手术。但B在手术一侧没有找到病变,再次查看CT片后决定关颅。术后CT检查结果提示患者病灶还在，为前次CT混淆了左右侧向,出现了标记错误,该例手术术前的手术申请未标明手术侧向。
从上面两个病例可以看出问题的所在， 手术部位的标识作为对手术病人识别的重要依据，使手术医生确信针对正确的病人和正确的部位实施手术。
1、立即通知手术团队:立即告知主刀医生、护士长和相关手术人员，确保他们了解标识错误的情况。
2、停止手术准备:暂停所有手术准备工作，包括器械摆放和药物准备等。
3、终止手术程序:如果手术尚未开始，立即终止手术，并进行详细核对患者身份和手术项目。
4、稳定患者状况:如手术已经开始，首先稳定患者的状况，确保其生命安全。
5、不移除手术衣和敷料:保留当前的手术衣和敷料，以避免进一步增加感染风险。
6、重新核对患者身份:使用多种方式(例如姓名、出生日期、住院
号码)核对患者身份，确保将患者与正确的手术项目关联起来。
7、核对手术项目:核对手术申请单、手术同意书和手术计划表，确认手术项目与患者身份一致。
上级医生:及时向上级医生报告错误，并征求其指导和医疗质量控制部门:立即通知医疗质量控制部门，以便他们比多介入并协助处理此次错误标识事件。
9、患者安全评估和后续措施:患者安全评估:对患者进行进一步的安全评估，包括体检、实验室检查等，以确保没有发生其他与手术错误标识相关的问题跟进治疗计划:根据重新核对的患者身份和手术项目确定正确的治疗方案，并启动相应的治疗措施。
1、护士为病人做术前准备时,应注意保护标识,如果标识丧失,应请医生重新进行标识;
2、手术室护士在接病人时,与病房护士共同核对病历、核对病人的腕带标识和手术部位标识核对无误后,双方在“手术病人术前确认与交接记录”单上签字;
3、麻醉开始前,麻醉医师、手术医师、巡回护士共同就病历、病人的腕带标识和手术部位标识进行核查,并与患者本人确认,确认无误后,三方在“手术病人术前确认与交接记录”单上签字。
麻醉医生在为手术患者进行麻醉术前，严格遵守《查对制度》，同时必须查看即将手术的患者是否有标示，并查对术前标示是否和患者即将手术的部位一致。若无标示或标示与手术部位不一致，麻醉医生拒绝为患者进行麻醉手术，直至经主治医师标识清楚方可进行麻醉。
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