附：【目录】
第一章 直肠肛管：胚胎的发生和发育
一、直肠的发育
二、肛管的发育
三、直肠肛管肌肉的形成
第二章 直肠的解剖
一、直肠的形态
二、直肠的毗邻关系
（一）直肠前方的毗邻
（二）直肠后方的毗邻
（三）直肠两侧的毗邻
第三章 肛管的解剖
一、肛管的被覆
二、肛管的层次
三、肛管的线性标志
四、肛管的分区
五、肛管的结构
六、肛管的毗邻关系
第四章 肛管的肌肉
一、肛门内括约肌
二、肛门外括约肌
三、肛提肌
四、联合纵肌
五、Treitz肌
六、肛管直肠环
第五章 直肠肛管周围的血管
一、动脉系统
二、静脉系统
第六章 直肠肛管周围的神经
一、上腹下丛
二、下腹下丛
第七章 直肠肛管周围的淋巴回流
一、直肠淋巴的回流
二、肛管淋巴的回流
第八章 直肠肛管周围的间隙
一、直肠肛管前方的间隙
（一）邓氏筋膜间隙
（二）肛管前间隙
二、直肠肛管后方的间隙
（一）肛提肌上方的间隙
（二）肛提肌下方的间隙
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（声明：①文中观点，仅代表原作者个人；②文中所有图片，未经特殊标注者均系原创图片；③文中原创图片，转载须注明出处！）
正文↓↓↓
人体消化系统的大多数器官都是由原始消化管分化而成的。人胚胎在第3~4周时，胚盘向腹侧卷折，形成圆柱状胚体，内胚层被卷入胚体内，形成一条头尾走向的封闭管道，称为原始消化管。其头端起自口咽膜，尾端止于泄殖腔膜，它们分别于第4周和第8周破裂、消失，原始消化管遂与外界相通。
从头端至尾端，原始消化管依次分为3 段：分别称前肠、中肠和后肠，如下图（1）所示。中肠的腹侧与卵黄囊相通，随着胚体和原始消化管的增长，卵黄囊相对变小，它与中肠的连接部逐渐变细，形成卵黄蒂（卵黄蒂又称卵黄管），卵黄蒂于第6周闭锁并逐渐退化消失。
图（2）：原始消化管的连续发育过程↑↑↑
一、直肠的发育
在胚胎第4~5周，由后肠、尾肠和尿囊根部共同形成了泄殖腔，泄殖腔的腹侧壁内胚层和外胚层直接相贴，中间没有中胚层，成为泄殖腔膜，与体外相隔。
在胚胎第5周，泄殖腔的两侧，由内胚层的嵴和中胚层的皱褶融合形成了尿直肠隔。尿直肠隔继续生长，直到与泄殖腔膜相连，同时将泄殖腔分为了直肠和尿生殖窦两部分——腹侧为尿生殖窦，背侧即为直肠，如下图（3）所示。泄殖腔膜亦被分为尿生殖膜和肛膜两部分，两者之间的部分将发育成会阴部。
图（3）：泄殖腔的分割与直肠的形成（非原创图片）↑↑↑
二、肛管的发育
图（4）：直肠的异常发育（非原创图片）↑↑↑
直肠位于盆腔内，是消化道的末段，全长约为 12～15cm。从传统解剖学来说，直肠向上与乙状结肠相连（当第3骶椎处），直肠向下与肛管相连、并借肛门开口于外界。
近些年来，外科学界的共识较为一致地认为：由于骶骨岬至第3骶椎范围内的传统意义的乙状结肠，无论是其解剖形态、生理功能、还是该部位肿瘤的病理生理特征，都与传统直肠更趋一致。因此，从外科的临床实际出发，直肠的上界从骶骨岬开始作为起始部，更符合应用解剖学的基本现实。
为了避免引发混淆，本文中的直肠仍沿用第3骶椎是上界的传统定义，如图（5）所示。
图（5）：女性正中矢状位实体解剖图↑↑↑
直肠与结肠的外观是不同的，缺乏结肠带、肠脂垂和结肠袋。事实上直肠并不是直的，无论是从正中矢状位还是冠状位来讲，直肠的实际外形都是呈弯曲状的。
（一）矢状位上的弯曲：在正中矢状位上，直肠沿骶骨、尾骨的前面下行，形成向后凸的弯曲，这一弯曲称为“直肠骶曲”，直肠骶曲距肛门大约7~9cm。下段直肠绕过尾骨尖后，转向后下方形成一个向前凸的弯曲，这一弯曲称为“直肠会阴曲”，直肠会阴曲距肛门大约3~ 5cm，如图（6）所示。
图（6）：直肠骶曲和直肠会阴曲↑↑↑
此外，直肠会阴曲又称为“直肠角”或者“肛直肠角”。直肠角是人类排便控制机制的重要结构因素之一，由U形的耻骨直肠肌悬吊而成。正常情况下，耻骨直肠肌收缩时，直肠角减小呈锐角，在局部形成机械性高压，可有效阻止粪便下行，起到控便作用；当发生排便时，耻骨直肠肌放松，直肠角增大，此时肛管开放以利于粪便排出，直肠角的变化可反映耻骨直肠肌的功能。
（二）冠状位上的弯曲：在冠状面上直肠也不是直的，其存在三个明显的弯曲（侧弯），这些弯曲在直肠腔内对应于半月状的“直肠横襞”，或称为“Houston瓣”，自上而下依次是上直肠横襞、中直肠横襞、下直肠横襞。
1. 上直肠横襞：在直肠最上方，距肛门约为12～13cm，位于乙状结肠与直肠交界附近的左侧壁；
2.中直肠横襞：位于直肠中间的右前壁，是最大的一个横襞，位置相对最为恒定，因其内部的环肌层特别发达，常被称作肛门第三括约肌，中直肠横襞距肛门约为9～11cm；
3.下直肠横襞，在直肠最下方，位置最不恒定，多位于直肠左后壁， 距肛门约为7～8cm，如图（7）所示。
图（7）：直肠横襞（Houston瓣）↑↑↑
直肠横襞由黏膜、黏膜下层和环形肌组成，一般无纵形肌。直肠横襞的作用被认为可能是参与了粪块的支撑，具有辅助控制排便的功能。正常时横襞边缘薄而柔软，当遭受炎症刺激时，横襞的边缘可发生水肿变厚或糜烂、形成溃疡，反复慢性炎症、感染，将发生横襞萎缩。在进行一些有创的侵入性检查（例如电子直肠镜、电子乙状结肠镜、电子结肠镜）的时候，一定要注意加强对于直肠横襞的保护，以免造成不必要的误伤。
直肠肠腔宽阔且易于充气扩张，表面平滑基本无皱褶，颜色粉红，可透见粘膜下血管网和大血管，这是直肠特征性的血管状态，如图（8）所示。
图（8）：正常的直肠黏膜下血管网（图片来源：肖梅医生）↑↑↑
二、直肠的毗邻关系
图（9） 直肠的毗邻（男性正中矢状位）↑↑↑
图（10） 直肠的毗邻（女性正中矢状位）↑↑↑
图（11）：直肠后方的四个筋膜↑↑↑
图（12）：直肠固有筋膜（红色区域）↑↑↑
图（13）：直肠固有筋膜的正中矢状位外观（红色区域）↑↑↑
2.盆壁筋膜：在直肠固有筋膜后方，盆壁筋膜（PPF）和骶前筋膜是相毗邻的重要的、独立的筋膜样结构。盆壁筋膜位于直肠固有筋膜后方，骶前筋膜位于盆壁筋膜的后方。
盆壁筋膜是腹腔壁层筋膜的延续和增厚，并且在直肠肛管结合部水平与其尾侧的联合纵肌相融合。盆壁筋膜由内外两层构成，内层与直肠后间隙相邻，外层与骶骨前方的骶前间隙相邻。腹腔镜观察显示，上腹下丛、腹下神经和盆丛前部都被盆壁筋膜的两个薄层包裹着，中间还包裹着双侧输尿管、脂肪组织和结缔组织等结构，如图（14）、（15）、（16）、（17）所示。
图（14）：盆壁筋膜的内层（紫色区域）↑↑↑
图片来源：Stelzner S, Heinze T, Nikolouzakis TK Dis Colon
Rectum. 2021 Jan;64(1):91-102. doi:
10.1097/DCR.0000000000001778. 注：本文下方的图（15）、图（16）、图（18）、图（20）同此来源。
图（15）：盆壁筋膜的外层（绿色区域）↑↑↑
图（16）：盆壁筋膜包裹双侧腹下神经和输尿管↑↑↑
图（17）：盆壁筋膜包裹着盆腔的自主神经↑↑↑
除了大体观察之外，盆壁筋膜的组织学研究同样证实了其内层与外层的存在。在盆壁筋膜的组织学切片中，我们可以观察到：盆壁筋膜的内层与外层清晰可见，均由结缔组织纤维组成。盆壁筋膜的中部含有大小不同的腹下神经纤维，偶尔混有神经细胞、血管和脂肪组织，如图（18）所示。
图（18）：盆壁筋膜的显微结构↑↑↑
3.骶前筋膜：骶前筋膜是壁层盆内筋膜的增厚部分，覆盖骶骨及尾骨凹面、神经、骶正中动脉和骶前静脉。当手术分离深达骶前筋膜并破坏其完整性之后，可能会引起其下方骶前静脉大出血的可能，这是因为：①骶前静脉系统没有静脉瓣膜；②骶前静脉与椎体静脉、椎内静脉系统是相交通的，当患者处于截石位的时候，这个系统能够获得1.7~2.3kPa的静水压，这个巨大的压力是下腔静脉正常压力的2~3倍；③静脉破裂时，血管末端可能会缩入骶孔造成止血时暴露困难。因此，手术中一旦引发骶前静脉丛的大出血，术中止血是十分棘手的，甚至可能会危及生命，如图（19）、（20）所示。
图（19）：骶前筋膜与骶前静脉↑↑↑
图（20）：骶前筋膜后方的血管↑↑↑
4.直肠骶骨筋膜：直肠骶骨筋膜亦称“直肠骶骨韧带”，是朝向前下方的增厚的筋膜样结构，从骶前筋膜S3/S4水平，直至肛门直肠环上方的直肠固有筋膜为止。直肠骶骨筋膜在盆底应用解剖学中，有两个重要的价值体现：
（1）直肠骶骨筋膜是直肠后方间隙的分界标志：目前学界普遍认为，直肠骶骨筋膜是由盆壁筋膜与直肠固有筋膜，在S3、S4骶骨水平融合而形成的增厚的筋膜样结构。直肠骶骨筋膜头侧的直肠后方间隙，我们称之为“直肠后间隙”；而直肠骶骨筋膜尾侧的直肠后方间隙，我们称之为“肛提肌上间隙”。换句话说，直肠后方的间隙被直肠骶骨筋膜分割成了两个独立的“空间”，在进行直肠后方的游离、由直肠后间隙准确进入到肛提肌上间隙的时候，通常会出现这一重要的解剖标志——直肠骶骨筋膜，如图（21）、（22）、（23）所示。
图（21）：直肠骶骨筋膜（上面观）↑↑↑
图（22）：直肠骶骨筋膜（侧面观）↑↑↑
图（23）：直肠骶骨筋膜将直肠后方的间隙分为“直肠后间隙”和“肛提肌上间隙”↑↑↑
图（24）：直肠两侧的上部↑↑↑
直肠膀胱（子宫）襞为腹膜在盆腔所形成的皱襞，男性称之为直肠膀胱襞，它是直肠膀胱陷凹的两侧界，各有一条腹膜皱襞起自膀胱后面，呈弓形绕过直肠两侧，向后直达骶骨前面，该襞内含有直肠膀胱韧带，如图（25）所示。
图（25）：腹腔镜下的直肠膀胱襞（黄色箭头）↑↑↑
图（26）：直肠子宫襞示意图（黄色短箭头）↑↑↑
图（27）：腹腔镜下的直肠子宫襞（黄色短箭头）↑↑↑
肛管的概念有解剖学肛管和外科学肛管两种。解剖学肛管是指由齿状线到肛缘的部分，成人平均长约2.5cm；外科学肛管是指肛直线到肛缘的部分，成人平均长约4cm，如图（28）所示。解剖学肛管与外科肛管的区别点：在于是否把末端直肠包括在内，本书所述“肛管”如无特殊注明，均为外科学肛管。
肛管是直肠壶腹下端至肛门之间的狭窄部，前壁较后壁短。因括约肌收缩，肛管呈前后位纵裂状，肛门是一个前后走行的皮肤裂隙，静息时因肛门括约肌和肛垫协同收缩肛门和肛管，二者同时处于闭合状态，排便时二者扩张呈管状。肛管具有排便自制能力，是消化道相对较短的节段，对于肠道气体、液体和固体可精准识别和控制，与此部位独特而复杂的神经分布、解剖和功能有关，当发生损伤时易罹患多种疾病或并发症。
一、肛管的被覆
（一）肛管上部的被覆：肛管的上部是单层柱状上皮；部分为分泌细胞，其它为吸收细胞，伴有许多管状腺或隐窝。皮下组织活动度高，扩张性较大，含有极其丰富的粘膜下动脉和静脉丛。
（二）肛管的下部的被覆：肛管的下部是鳞状上皮。鳞状上皮和单层直肠柱状上皮的交界处是移行上皮部，属于未角化的复层鳞状上皮；移行上皮部的高度和位置变化不一，平均宽度1.0cm，因其下有丰富血管丛，所以其表面呈现浅蓝色，如图（29）所示。
图（29）：肛管的移行上皮部↑↑↑
二、肛管的层次
图（30）：联合纵肌的位置↑↑↑
三、肛管的线性标志
图（31）：肛管的线性标志↑↑↑
图（32）：肛管线性标志（“肛管四线”）的示意图↑↑↑
图（33）：内镜下（倒镜）的肛直线外观↑↑↑（图片来源：肖梅医生）
齿状线以上的组织来源于内胚层；齿状线以下的组织来源于外胚层，因此，齿状线上下的解剖结构属性是截然不同的，如表（1）所示。
表（1）：齿状线上下的解剖结构对比↑↑↑
85%以上的直肠肛门病都发生在齿状线附近，在临床上有重要意义。另外，由于齿状线是内胚层、外胚层交会的地方，几乎所有的肛门、直肠先天性畸形如肛门闭锁等都发生在齿状线。
此外，齿状线还是排便反应的诱发区，因感觉较灵敏，当粪便下达到齿状线附近时，此区域神经末梢产生刺激，通过感觉神经传入大脑，反射性引起肛门括约肌舒张而产生排便。因此，齿状线对于维护肛管正常功能具有重要意义，在肛周疾病的诊治时需要重点保护。
（三）白线：在肛门内、外括约肌下缘之间可以触及一个凹陷，即“括约肌间沟”，括约肌间沟所对应的肛缘内面的线性标志即为“白线”。
（四）肛缘线（又称Hilton 线）：也叫肛门口，是消化道于体表的开口，也是消化道的最末端的标志线。
四、肛管的分区
（一）肛柱区：又称柱带，位于肛直线与齿状线之间。
（二）肛梳区：又称痔带，位于齿状线与肛管白线之间。
（三）肛皮区：又称皮带，位于肛白线与肛缘线之间。
五、肛管的结构
图（36）：肛柱的外观↑↑↑
每个肛柱内均有直肠上动脉和静脉形成的末端分支，这些分支在肛管的左外、右后和右前三个象限最为膨大，与皮下组织增厚共同形成 “肛垫”组织，具有支持和精细化调控肛管的作用，可协助调控肛管内固体、液体和气体的排出时机。
正常情况下，肛垫疏松地附着在直肠肛管肌层上，在腹压作用下排便时被推挤下移，排便后肛垫借助肛周肌肉及自身的弹性收缩功能回到肛管内。当肛垫发生充血、肥大，反复牵拉导致松弛和断裂后，其弹性回缩作用减弱，逐渐出现下移、脱垂，局部静脉丛淤血和曲张，久之形成痔疮。
（二）肛乳头
肛乳头是位于肛柱下端与肛管连接的区域内的、圆锥形或者三角形的小隆起。肛乳头的数目大约是2~6个，基底部发红，尖端灰白色或者粉红色，一般高0.1~0.3cm，如图（37）、图（38）所示。
图（37）：肛柱与正常的肛乳头↑↑↑